基本情報
氏名(姓) (全角 例:鈴木)
氏名(名) (全角 例:一郎)
フリガナ (全角カタカナ 例:スズキ イチロウ)
メール (半角 例:pal@untenmenkyo.co.jp)
電話番号 (半角・-抜きで 例:0333508881)
郵便番号 (半角7ケタ 例:1600022)
都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区郡 (全角 例:新宿区)
町名・番地・建物名 (半角 例:新宿5-16-11 新宿光ビル5F)
生年月日 例:1999-08-09
自由記入 なにかご意見・ご要望・ご質問などございましたらご記入ください。
希望する教習所・免許の種類について
教習所の種類 合宿通学
ご希望の自動車学校 (全角 例:○○自動車学校)
取得希望免許の種類 普通車AT 普通車MT その他
入校希望日 日付を選択して下さい。
運転に支障のある病歴(てんかん・睡眠障害・精神疾患) ありなし
免許取消・免停・無免許運転 ありなし
アンケートにお答えください
このサイトを知ったきっかけ インターネット検索駅や学校のカタログ広告・チラシ
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